Formularz Rejestracyjny

Zgłoszenie uczestnictwa
Nazwa Konferencji: Powikłania elektroterapii serca
Data: 8-10 listopada 2011
Miejsce: Zamek Ryn
 

Z chwilą gdy liczba zgłoszeń osiągnie przewidzianą maksymalną liczbę Uczestników przyjmowanie dalszych zgłoszeń zostanie wstrzymane! O czym powiadomimy na stronach www.ptkardio.lublin.pl. Otrzymanie e-maila potwierdzającego zgłoszenie NIE JEST równoznaczne z ostatecznym przyjęciem zgłoszenia. Ostateczna lista uczestników zostanie opublikowana na naszych stronach tak szybko jak to możliwe, zaś zakwalifikowani uczestnicy otrzymają potwierdzenia droga elektroniczną. 
Fakt otrzymania przez nas KAŻDEGO ZGŁOSZENIA PRZESŁANEGO ZA POMOCĄ FORMULARZA, BĘDZIE POTWIERDZANE PRZEZ NAS DROGĄ E-MAIL. W CIĄGU 24 GODZIN OD WYSŁANIA ZGŁOSZENIA
W przypadku wątpliwości prosimy o kontakt na adres e-mail: zarzad@ptkardio.lublin.pl
 

 

Dane kontaktowe:;

Tytuł naukowy / zawodowy:

Imię 

Nazwisko

Ośrodek:

Miejscowość

Dane kontaktowe:

 

Adres Ośrodka:

UWAGA! Kontakt WYŁĄCZNIE drogą e-mailową

Adres e-mail:

  UWAGA! proszę sprawdzić poprawność wprowadzonego adresu e-mail.

Telefon kontaktowy:

REZERWACJA HOTELU

Proszę o rezerwacje noclegu:

8/9 listopada 2011

tak   nie

9/10 listopada 2011

tak   nie

   

 

 

Pokój 1-osobowy

Pokój 2-osobowy

z

Bez noclegu

 

 

proszę o rezerwację posiłków

 

Obiad

8 listopada 2011

tak   nie

9 listopada 2011

tak   nie

10 listopada 2011

tak   nie

 

Kolacja

8 listopada 2011

tak   nie

9 listopada 2011

tak   nie

   

Dane do faktury

Nazwa Firmy 
adres ulica nr domu
Kod pocztowy, miasto

NIP
   
 

  Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach obsługi zgłoszenia (zgodnie z Ustawą z dn., 27.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. Nr 133 poz. 883).
 W razie niemożności przybycia Osoby Zarejestrowane prosimy o bezwzględne powiadomienie Organizatorów - inaczej Komitet Organizacyjny będzie zmuszony pokryć koszty zarezerwowanych pokoi hotelowych z własnych funduszy!!