SPRAWOZDANIE

Sprawozdanie z Warsztatów Stymulacja (i farmakoterapia) w arytmiach przedsionkowych

zorganizowanych przez Odział Lubelski PTK, pod patronatem Sekcji Rytmu Serca PTK
Baranów Sandomierski, 19-21 października 2005

Komitet Organizacyjny:
Przewodniczący, główny organizator:
Dr hab. n. med. Andrzej Kutarski (Lublin)

Członkowie Komitetu Organizacyjnego (alfabetycznie):

1. Dr n. med. Paweł Dąbrowski (Zamość)
2. Dr n. med. Andrzej Głowniak (Lublin)
3. Dr hab. n. med Andrzej Kleinrok (Zamość)
4. Lek. med. Bogusław Obszański (Zamość)
5. Lek. med. Oleszczak Krzysztof (Lublin)
6. Lek. med. Jan Poświatowski (Zamość)
7. Dr n. med. Piotr Ruciński (Lublin)
8. Lek. med. Tomasz Sodolski (Lublin)
9. Dr n. med. Dorota Szczęśniak (Lublin)
10. Dr n. med. Michał Trojnar (Lublin)

 

Komitet Naukowy Kursu:
Przewodniczący:
dr hab. n. med. Andrzej Kutarski (Lublin)
Członkowie:
1. Prof. dr hab. n. med Grażyna Świątecka (Gdańsk)
2. Prof. dr hab. n. med Grzegorz Opolski (Warszawa)
3. Dr hab. n. med. Janina Stępińska (warszawa)
4. Dr hab. n. med. B. Wożakowska-Kapłon (Kielce)
5. Dr n. med. Michał Chudzik (Łódź)
6. Dr n. med. Paweł Dąbrowski (Zamość)
7. Dr n. med. Artur Filipecki (Katowice)
8. Dr n. med. Michał Gibiński (Katowice)
9. Dr n. med. Edward Koźluk (Warszawa)
10. Lek. med. Krzysztof Krzyżanowski (Koszalin)
11. Dr n. med. Jacek Kuśnierz (Warszawa)
12. Dr n. med. Ewa Lewicka-Nowak (Gdańsk)
13. Lek. med. Krzysztof Oleszczak (Lublin)
14. Dr n . med. Włodzimierz Mojkowski (Warszawa)
15. Dr n. med. Piotr Ruciński (Lublin
16. Dr n. med. Jacek Wilczek (Katowice)
Sponsorzy* Warsztatów:
Główni sponsorzy (alfabetycznie): Biotronik Polska, St. Jude Medical, Vitatron oraz Sanofi-Aventis
Pozostali sponsorzy (alfabetycznie): Balton, Egis, Jelfa, Pfizer, Polfarma oraz Synectic
*Sponsorowannie dotyczyło: wynajęcie sali wykładowej z obsługą urządzeń audiowizualnych, lokali dla celów socjalnych oraz obiady, kolacje oraz napoje w przerwach. Dojazd oraz zakwaterowanie na koszt Uczestników Kursu.
Uczestnicy:
W Warsztatach wzięlo udział 82 osoby, w tym 16 wykładowców (Komitet Naukowy), 10 Członków Komitetu Organizacyjnego i 58 Uczestników z wielu ośrodków (Warszawa - 10, Lublin - 8, Łódź - 6, Gdańsk - 5, Białystok - 4, Katowice - 4, Kraków - 4, Wrocław - 4, Zamość - 4, Kielce - 3, Radom - 2, Rzeszów - 2, Zielona Góra - 2, Bielsko-Biała - 1, Kalisz - 1, Konin - 1, Koszalin - 1, Poznań - 1, Słupsk - 1, Tarnów - 1, Zabrze -1) oraz 13 przedstawicieli Sponsorów.
Miejsce Warsztatów:
Zespół Pałacowo - Parkowy w Baranowie Sandomierskim. Wybór miejsca wg opinii Uczestników, Organizatorow jak i Komitetu naukowego okazał się trafionym, gdyż wybrane miejsce spełnialo wszystkie kryteria dla imprez tego rodzaju. Niezwykłość scenerii podkreślały dodatkowo: pora roku jak i bardzo udana pogoda (vide dokumentacja fotograficzna). Obiady i kolacje podawane były w urokliwych podziemiach zamkowych, obrady odbywały się w pięknej Sali Portretowej Zamku a przerwy "kawowe" w przepięknej Galerii Tylmanowskiej, skąd roztaczał się przepiękny widok na otoczenie Zamku i Park Zamkowy.
Program Warsztatów:
Otrzymali go wszyscy Uczestnicy Warsztatów. Jest on nadal dostępny na stronie www.ptkardio.lublin.pl. Został zrealizowany w 120 %. Te dodatkowe 20% to dwie dwugodzinne nocne sesje filmowe, podczas których kilka Ośrodków (Lublin, Łódź, Zamość) przedstawiało filmy nagrane podczas implantacji układów stymulujących z elektrodami przedsionkowymi implantowanymi w alternatywnych miejscach stymulacji.

W inauguracyjnej sesji prof. G. Opolski (Warszawa) przedstawił zagadnienie migotanie przedsionków jako problemu klinicznego, wskazując, że m.inn. w następstwie wydłużenia życia ludzkiego populacja pacjentów z tą arytmią będzie coraz większa. Omówił również następstwa hemodynamiczne i kliniczne tachyarytmii oraz powikłana przewlekłego migotania przedsionków. Przedstawił też krytyczną ocenę wyników trajali dotyczących migotania przedsionków, które w większości obejmują zbut ktotki mokres obserwacji by wykazać wszystkie odległe następstwa pozostawionego migotania przedsionków. Następnie pani dr hab. n. med. Janina Stępińska (Warszawa) przedstawiła możliwości i ograniczenia leczenia farmakologicznego napadowego migotania przedsionków jaki również właściwości nowych leków antyarytmicznych oraz zasady kojarzenia leków klasycznych. Z referatu wynikało jasno, że o ile rola leków antyarytmicznych w przerywaniu napadu arytmii (jakkolwiek ograniczona pozostaje istotną), to długotrwałe ich stosowanie w celach profilaktycznych budzi coraz większe opory ze względu na możliwość wywołania niebezpiecznej proarytmii bądź innych działań ubocznych. Następnie dr n. med. Edward Koźluk (Warszawa) przedstawił opracowany wspólnie z dr n. med. Arturem Filipeckim (Katowice) referat dotyczący elektofizjologicznych mechanizmów migotania przedsionków, znaczenia wyzwalacza, podłoża, podtrzymywacza oraz ich rolę w migotaniu napadowym, przetrwałym i przewlekłym. Wykład zakończył przeglądem niefarmakologicznych metod leczenia migotania przedsionków z omówieniem ich wpływu na triger, substrat i rotor, koncentrując się głównie na technikach ablacyjnych.

W sesji pt. Stymulacja a migotanie przedsionków, dr n. med. Edward Koźluk (Warszawa) przedstawił syntetycznie rolę i mechanizm działania stymulacji w arytmiach przedsionkowych jak również znaczenie miejsca stymulacji, częstości stymulacji, algorytmów antyarytmicznych i stymulacji wielomiejscowych. Po nim dr hab. n. med. Andrzej Kutarski (Lublin) omówił rodzaje stymulacji stosowane w arytmiach przedsionkowych, różnice techniczne i odrębności ich zastosowań klinicznych oraz wskazania do stymulacji resynchronizujących. Ważną część wypowiedzi stanowiło uzasadnienie, dlaczego u niektórych pacjentów unikamy stymulacji uszka prawego przedsionka. Sesję zamnkął wyką prof. dr hab. n.med. Grażyny Świąteckiej (Gdańsk) na temat konwencjonalnych rodzajów stymulacji u pacjentów z chorobą węzła zatokowego i z zespołem brady-tachykardii w świetle dzisiejszej wiedzy. Z wykładu wynikało jasno, że nawet konwencjonalna stymulacja DDD (z uszka prawego przedsionka i wierzchołka prawej komory) nie jest stymulacją fizjologiczną a może wręcz sprzyjać napadom i utrwaleniu arytmii przedsionkowej.

W nocnej sesji filmowej zespół lubelski przedstawił szereg filmów obrazujących implantację przedsionkowych układów resynchronizujących, implantacje elektrod w okolicę wiązki Bachmanna oraz w okolicę ujścia zatoki wieńcowej. Prezentacjom filmów towarzyszyły żywe dyskusje.

Następnego dnia, podczas porannej sesji pt. Stymulacja jednoogniskowa w migotaniu przedsionków dr hab. n. med. Andrzej Kutarski (Lublin) omówił wszelkie aspekty techniczne jdnomiejscowych "synchronizujących" stymulacji przedsionkowych (wiązki Bachmanna, okolicy ujścia CS, zatoki wieńcowej) a następnie przedstawił pokaz (filmowy) technik implantacji stymulujących (wiązki Bachmanna, okolicy ujścia CS, zatoki wieńcowej). Po przedstawieniu technik alternatywnych stymulacji jednomiejscowych ten sam prezenter omówił stronę techniczną dwumiejscowych resynchronizujących stymulacji przedsionkowych (stymulacji dwupunktowej prawego przedsionka, stymulacji dwuprzedsionkowej i ich modyfikacji). Po wykładzie odbył się kolejny pokaz filmowy resynchronizacji na poziomie przedsionków w tym pokaz technik implantacji przedsionkowych układów resynchronizujących (stymulacja dwupunktowa prawego przedsionka, stymulacja dwuprzedsionkowa), w którym wykorzystano filmy nagrane przez zespół lubelski (A. Kutarski), zamojski (P. Dąbrowski) i łódzki (M. Chudzik).
Kolejna sesja poświęcona programowaniu i kontroli przedsionkowych układów resynchronizujących miała charakter pokazów filmowych. Filmu nakręcone przez zespół lubelski i łódzki przedstawili dr n. med. Piotr Ruciński i dr n. med. Michał Chudzik a pokazu programowania stymulatora "na żywo" dokonał dr Krzysztof Oleszczak (Lublin).

Pierwsza sesja popołudniowa poświęcona została profilaktyce powikłań zatorowo-zakrzepowych w migotaniu przedsionków. Wiodący wykład o zasadach leczenia antykoagulacyjnego i p.płytkowego w migotaniu przedsionków wygłosiła dr hab. n. med. Janina Stępińska (Warszawa) a koreferat o problemach i ograniczeniach takiego leczenia dr hab. n. med. Beata Wożakowska-Kapłon. Sesję zamknęła prezentacja dr hab. n. med. Andrzeja Kutarskiego o niefarmakologicznych metodach eliminacji uszka lewego przedsionka technikami chirurgicznymi i przezskórnymi - poprzez transseptalną implantację okludera.

Najciekawszym wykładem kolejnej sesji zatytułowanej Miscellanea był kolejny wykład dr hab. n. med. Beaty Wożakowska-Kapłon o mechanizmach działania i realnych szansach wykorzystania leków nie-antyarytmicznych w leczeniu migotania przedsionków ze szczególnym uwzględnieniem roli statyn, ACE-inhibitorów i sartanów. Analiza już dość obszernego piśmiennictwa wydaje się wskazywać, że właśnie te leki będą odgrywać coraz większą rolę w profilaktyce nawrotów migotania przedsionków.

W następnej sesji powrócono do stymulacji a ściśle algorytmów "antyarytmicznych" w profilaktyce napadów migotania przedsionków. Wykłady na temat specyfiki algorytmów antyarytmicznych w stymulatorach firm: Vitatron, St. Jude Medical i Biotronik przedstawili kolejno dr n. med. Jacek Wilczek, dr n. med. Michał Chudzik oraz dr n. med. Piotr Ruciński. Sesję zamknął wykład o wpływie miejsce stymulacji przedsionka na efektywność funkcji antyarytmicznych i znaczeniu wykorzystania alternatywnych miejsc lokalizacji elektrody przedsionkowej wygłoszony przez dr n. med. Piotra Rucińskiego.
Podczas kolejnej sesji, która odbyła się już po uroczystej wspólnej kolacji, przedstawiono szereg filmów obrazujących implantacje przedsionkowych układów resynchronizujących, implantacje elektrod w okolicę wiązki Bachmanna i w okolicę ujścia zatoki wieńcowej. Prezenterami nagrań byli Andrzej Kutarski, Andrzej Głowniak i Krzysztof Oleszczak z zespołu lubelskiego.

Ostatni dzień Warsztatów rozpoczęła sesja dotycząca pamięć stymulatora i jej przydatność dla oceny nawrotów arytmii, co na zasadnicze znaczenie dla oceny i interpretacji wyników tej metody leczenia. Dr n. med. Piotr Ruciński (Lublin) przedstawił ewolucję algorytmów Swith Mode mających zapobiegać nadmiernemu przyspieszeniu wystymulowanego rytmu komór przez stymulatory DDD podczas napadu tachyarytmii oraz zasady i odmienności działania takich algorytmów we współczesnych stymulatorach. Następnie dr n. med. Michał Chudzik (Łódź) omówił przydatność a przede wszystkim ograniczenia możliwości oceny nasilenia arytmii (częstość nawrotów i sumaryczny czas trwania arytmii) na podstawie licznika Mode Switch, wykazując jednocześnie, że jedynie możliwie duża pamięć zapisów wewnątrzsercowych podczas włączania i wyłączania algorytmu pozwala na bardzo pracochłonną, ale bardziej rzetelną ocenę występowania arytmii. Sesję zakończył wykład dr n. med. Piotra Rucińskiego (Lublin) o przydatności jednoczesnych zapisów wewnątrzsercowych rejestrowanych przez układ dwuprzedsionkowy dla dokładniejszego sprecyzowania charakteru arytmii.

Dalsze sesje poświęcone zostały prezentacji dotychczasowych doświadczeń z przedsionkowymi stymulacjami "resynchronizującymi". Wyniki badań europejskich i amerykańskich nad stymulacją dwuogniskową w arytmiach przedsionkowych z umiarkowanie optymistycznymi wnioskami na przyszłość przedstawił dr n. med. Artur Filipecki, elektyrofizjologiczne i kliniczne aspekty stymulacji jednoogniskowej (wiązki Bachmanna i trójkąta Kocha) w arytmiach przedsionkowych w świetle badań europejskich i amerykańskich zaprezentował dr n. med. Włodzimierz Mojkowski (Warszawa) a efekty stymulacji jednoogniskowej z algorytmami antyarytmicznymi w arytmiach przedsionkowych w badaniach europejskich i amerykańskich przedstawił dr Michał Gibiński. We wszystkich doniesieniach przewijał się problem braku jednolitych metod i kryteriów oceny nasilenia arytmii a przede wszystkim brak odpowiedniego narzędzia badawczego w postaci wiarygodnej pamięci stymulatora. Mniej lub bardziej zadowalające efekty uzyskano przed kilku - kilkunastu laty posługując się sprzętem w różnym stopniu nieprzystosowanym do zamierzeń badawczych. Sądzić należy, że obecny postęp techniczny pozwoli w najbliższych latach powrócić do niejednoznacznych wyników badań z nowym arsenałem metod diagnostyczno-badawczych.

Przedostatnie dwie sesje Warsztatów przeznaczono prezentacji i wymianie doświadczeń z resynchronizacją na poziomie przedsionków w wykonaniu polskich ośrodków takich jak gdański (dr n. med. Ewa Lewicka-Nowak), warszawski (dr n. med. Edward Koźuk i dr n. med. Jacek Kuśnierz), zamojski (dr n. med. Paweł Dąbrowski), koszaliński (dr Krzysztof Krzyżanowski) i lubelski (dr n. med. Piotr Ruciński). Doświadczenia zdobywano przed 4-8 laty, posługując się dostępnymi wówczas stymulatorami i elektrodami. Pomimo tego u 40-80% "dopilnowanych" chorych uzyskano wynik dobry lub bardzo dobry a u 15-30 % pacjentów całkowity brak efektu. Na podkreślenie zasługuje stosunkowo duży odsetek niepowodzeń stymulacji (do 25%) skutkujący brakiem efektywnej resynchronizacji co wynikało głównie z problemów wynikających z niepowodzeń stymulacji lewoprzedsionkowej, stosowania systemów "rozgałęźnikowych" (wysoka oporność układu, stymulacja anodalna, niedoładowywanie kondensatora stymulatora już we wczesnym okresie wyczerpywania baterii) i nawet czasowej utraty pacjentów z obserwacji (utrwalenie w tym czasie migotania przedsionków). Z dyskusji wynikło, że przedsionkowe stymulacje resynchronizujące to cenny oręż w walce z arytmiami przedsionkowymi jednak pod warunkiem prowadzenia leczenia przez ośrodek, w którym można ocenić efektywność takiej stymulacji i dokonać korekty programu stymulatora. Przedwczesne pozostawienie arytmii niweluje cały wysiłek włożony w dotychczasowe leczenie.

W ostatniej sesji (referaty dr n. med. Edwarda Koźluka, dr n. med. Artura Filipeckiego i dr hab. n. med. Andrzeja Kutarskiego) próbowano podsumować dotychczasowe ustalenia i określić miejsce stymulacji i ablacji w niefarmakologicznym leczeniu migotania przedsionków. Prezenterzy zgodnie podkreślili, że ablacja i stymulacja resynchronizująca (a algorytmami antyarytmicnymi lub bez) wbrew pozorom nie są metodami konkurencyjnymi, lecz adresowanymi do nieco różnych spub-populacji pacjentów z migotaniem przedsionków. Ze względu na ograniczoną skuteczność ablacji o osób z "silnym trigerem" (np. żyły płucne) i jednocześnie z "silnym podłożem" (rozciągnięte, zwłókniałe przedsionki ze znaczącymi zaburzeniami przewodzenia w przedsionkach) prawdopodobnie wymagają zastosowania obu technik niefarmakologicznych (terapia hybrydowa). Podkreślono względnie częste występowanie niewydolności węzła zatokowego u pacjentów z migotaniem przedsionków leczonych farmakologicznie i pozytywną rolę stałej stymulacji. W dyskusji powróciło zagadnienie celowości wieloośrodkowego badania (trajalu) mającego ocenić efektywność przedsionkowej stymulacji resynchronizującej z wykorzystaniem najnowocześniejszych jednostek.

Po zakończeniu ostatniej sesji Warsztaty zamknięto a uczestnicy otrzymali imienne certyfikaty (13,5 ptk dydaktycznych PTK) potwierdzające wzięcie w nich udziału.

 

Główny Organizator Warsztatów i Przewodniczący Komitetu Naukowego Warsztatów
Przewodniczący Lubelskiego Oddziału PTK oraz przewodniczący Komitetu Organizacyjnego

/--/

Dr hab. n. med. Andrzej Kutarski prof. nadzw. AM w Lublinie