Komentarz Prezesa Sekcji Rytmu Serca do dokumentu "Aktualizacja zaleceń dotyczących zasad postępowania z pacjentami z wszczepionymi elektrodami defibrylacyjnymi z rodziny Sprint-Fidelis firmy Medtronic"

1. Firma Medtronic nie rekomenduje obecnie doszczepiania dodatkowej elektrody zastępującej uszkodzony obwód pacing-sensing z wykorzystaniem obwodu wysokonapięciowego elektrody defibrylacyjnej.

Zalecenie uważam za słuszne bowiem istnieje duże ryzyko wystąpienia uszkodzenia i tego obwodu w przyszłości; podczas naszych polskich konferencji, sympozjów i warsztatów nigdy nie zalecaliśmy nigdy takiego postępowania. Doszczepienie elektrody PM do stymulacji i sterowania terapią wysokonapięciową to opcja efektywna jedynie na krótki okres gdyż po jakimś czasie uszkodzeniu ulega również kolejny obwód. Pojawiają się też często wtórne problemy. Po pierwsze - w razie późniejszej awarii obwodu terapii wysokonapięciowej pacjentowi trzeba by dołożyć trzecią nową elektrodę defibrylującą, co jest niewskazane już w układzie układu jednojamowym (trzy elektrody), wątpliwie korzystne w układzie dwujamowym cztery elektrody) a bezwzględnie przeciwskazane w układzie resynchronizującym bo byłaby to piąta elektroda wprowadzona przez jedną żyłę podobojczykową. Po drugie - zjawisko wzajemnego przecierania się elektrod o którym mówimy na polskich konferencjach od kilku lat, zostało opisane i fakt jego występowania nie może być już dziś podważany. Dotyczy ono również elektrod defibrylujących; pamiętać ponadto należy, że to właśnie uzwojenie elektrody defibrylującej działa jak pilnik na inne przebiegające w pobliżu elektrody, na co wielokrotnie zwracałem uwagę (Rycina 1). Po trzecie - doszczepienie kolejnej elektrody nie zawsze jest wykonalną opcją na skutek niedrożności żylnej (rycina 2).

Rycina 1. Układ ICD-DR z doszczepioną elektrodą PM z powodu uszkodzenia obwodu pace-sense elektrody defibrylującej. Wyraźny stały dynamiczny kontakt obu elektrod komorowych oraz następstwo w postaci przetarcia oby elektrod po 18 miesiącach

Rycina 2. Lewy panel: ICD-VR i kompletna niedrożność żyły bezimiennej uniemożliwiająca doszczepienie kolejnej elektrody. Prawy panel: Ukłąd CRT-D. Znaczne zwężenie żyły pachowej (prawie całkowita niedrożność) oraz żyły podobojczykowej. Próba doszczepienia kolejnej elektrody może spowodować burzliwe objawy kliniczne.

2. W przypadku wystąpienia dowolnego typu uszkodzenia elektrody z rodziny Sprint-Fidelis firma Medtronic zaleca wszczepienie nowej elektrody wyskoenergetycznej z lub bez jednoczesnego uszkodzenia elektrody z rodziny Sprint-Fidelis.

Zasadność pierwszej części zdania jest oczywista, natomiast druga już budzić może już wątpliwości. Zalecenie to należy traktować wyłącznie jako stanowisko producenta. Bowiem opcje "z lub bez jednoczesnego usunięcia" chronią firmę przed obciążaniem jej (uzasadnionym lub nie) kosztami zabiegów usuwania elektrody i aspekt prawny zagadnienia jest zrozumiały i jasny. Nie jest to jednak zalecenie kliniczne mające nawet charakter konsensusu ekspertów.
Coraz więcej wiemy bowiem o negatywnych skutkach pozostawiania nieczynnych elektrod i dotychczasowa wiedza nakazuje takich sytuacji unikać. Po pierwsze już dwie elektrody defibrylujące to o jedna za dużo w aspekcie dbałości o funkcję aparatu trójdzielnego bowiem coraz więcej pojawia się doniesień o niekorzystnym wpływie obecności kolejnych elektrod na dysfunkcję zastawki trójdzielnej. Elektrody wysokonapięciowe z natury rzeczy są sztywniejsze a uzwojenie proksymalne często sięga zastawki trójdzielnej w niepowiększonym sercu i zaburzać może nie tylko funkcję płatków zastawki ale i nici ścięgnistych. Pojawiające się z czasem przyrosty łącznotkankowe czynią z każdym rokiem elektrodę trudniejszą do usunięcia a przede wszystkim uszkodzeniem nici ścięgnistych i mięśni brodawkowatych przy usuwaniu elektrody (Rycina 3). Po drugie - elektrody wzajemnie ocierając się o siebie przecierają się a zbędna dodatkowa - zwłaszcza wysokonapięciowa odgrywać może zasadniczą rolę. Po trzecie - poliuretanowa osłonka elektrod defibrylujących często bywa nietrwała, łatwo ulega niememu "elektrycznie" uszkodzeniu, jednak jej naruszona struktura może pełnić rolę kotwicy późniejszego odelektrodowego zapalenia wsierdzia. Pozostawianie takiej nieczynnej elektrody może zaowocować tzw. odelektrodowym zapaleniem wsierdzia w przyszłości (Rycina 4). Po czwarte - zjawiskiem coraz bardziej nagminnym są niedrożności żylne. Częstość występowania zjawiska nasiliła się wraz z wprowadzeniem sztywniejszych i grubszych elektrod dwubiegunowych, układów wieloelektrodowych. Czynnikiem nasilającym powstawanie niedrożności żylnej jest zlokalizowanie proksymalnego uzwojenia elektrody defibrylującej w żyle bezimiennej. A więc i również z tego względu pozostawianie nieczynnych elektrod defibrylujących jest niekorzystne dla pacjenta.

Rycina 3. Efekty doszczepiania kolejnych elektrod defibrylujących. Wpływ pozostawionych elektrod na funkcję zastawki trójdzielnej łatwy do wyobrażenia

Rycina 4. Często spotykane obrazy biodegeneracji standardowych poliuretanowch osłonek elektrod defibrylujących; nieme klinicznie w dniu ekstrakcji elektrod.

Interpretacja obu opcji terapeutycznych jako równorzędnych jest moim zdaniem nieporozumieniem. Oczywiście bywają sytuacje szczególne (bardzo podeszły wiek, bardzo krótki przewidywany okres życia), które to mogą wyjątkowo przemawiać za wyborem opcji doszczepienia elektrody. Ale ze świadomością że wybiera się ją (mniej korzystną opcję) z bardzo konkretnych powodów. Uwzględnić trzeba, że elektrody z Rodziny Sprint-Fidelis były implantowane w Polsce stosunkowo niedawno i najstarsze mają 5-6 lat a więc ryzyko usuwania takich elektrod w doświadczonym ośrodku (których w Polsce jest kilka) jest znikome; wyniki "lubelskie" przedstawiliśmy w KP w ubiegłym roku a wnioski były co najmniej optymistyczne.

Codzienna praktyka wykazuje, że postępowanie bardziej zachowawcze przez podjęcie próby doszczepienia elektrody kończy się często niekorzystnie. Albo nasileniem niedrożności żylnej, do zespołu żyły głównej górnej włącznie albo całą kaskadą kolejnych problemów wtórnych. Przykłady: np. otwarcie loży - natrafienie na niedrożność żylną - implantacja nowego układu po drugiej stronie klatki piersiowej - i w przyszłości kłopoty (po latach) w razie konieczności wykonania przetoki tętniczo-żylnej do dializoterapii. Inny przykład : otwarcie loży - natrafienie na niedrożność żylną, zamknięcie, późniejsza próba odzyskania dostępu żylnego przez usuniecie elektrody - infekcja (kolejny zabieg w krótkim odstępie czasowym) - konieczność usunięcia całego układu z przyczyn infekcyjnych. Możliwość kombinacji problemów wtórnych jest bardzo duża.

Uszkodzeń elektrod defibrylujących mamy coraz więcej i problem nie dotyczy elektrod tylko jednej firmy. Nadal wiele elektrod ulega uszkodzeniu przez zbyt mocno zaciśniętą podwiązkę mocującą elektrodę (Rycina 5) bądź też w mechanizmie zespołu zmiażdżenia (crush syndrome) (Rycina 6) i dopiero badanie usuniętej uszkodzonej elektrody pozwala ustalić mechanizm uszkodzenia.

Rycina 5. Uszkodzenia elektrod defibrylujących przez zbyt mocno zaciśniętą podwiązkę

Rycina 6. Uszkodzenia elektrod defibrylujących przez obojczyk (mechanizm crush syndrome) w wyniku zbyt przymostkowego nakłucia żyły podobojczykowej

3. W przypadku zmiany urządzenia (wymiany defibrylatora) jeśli nie występują objawy uszkodzenia elektrody można rozważyć profilaktyczną implantację nowej elektrody defibrylującej.

Stanowisko to jest w stanie dzisiejszej wiedzy wydaje się raczej słuszne. Osobiście też uważam, że jedynie szczególne okoliczności mogą stanowić o takowej decyzji; powinna być ona jednak bezwzględnie połączona z opcją usunięcia dotychczas funkcjonującej elektrody, biorąc pod uwagę że wśród tych okoliczności jest przewidywany bardzo długi czas przeżycia pacjenta. Zabieg taki powinien być łączony z wymianą urządzenia z powodu wyczerpania jego baterii.

W Lublinie przez ostatnie 5 lat usunęliśmy elektrody z różnych powodów u 750 pacjentów, w tym elektrody defibrylujące u 164 pacjentów (u 24 - z powodu odelektrodowego zapalenia wsierdzia, u 36 - infekcji kieszonki ICD/DRT-D i aż 104 - z powodu uszkodzenie elektrody defibrylującej) nie obserwując wystąpienia dużych powikłań w tej grupie chorych. Tak duża liczba procedur usunięcia uszkodzonych elektrod wynika z narastającego przekonania lekarzy że jest to opcja bardziej korzystna niż doszczepianie elektrody i stanowi efekt podejmowanych od 5 lat intensywnych działań edukacyjnych w zakresie postępowania z powikłaniami elektroterapii. Należy podkreślić, że od wielu lat w Polsce istnieją możliwości techniczne i organizacyjne usuwania uszkodzonych elektrod (również) defibrylujących; problem stanowi jedynie sposób rozliczania tych procedur przez NFZ. W żadnym stopniu nie może to jednak wpływać na nasze zasady postępowania z pacjentem w aspekcie wyboru optymalnego sposobu leczenia.

Prof. Andrzej Kutarski
Przewodniczący Zarządu Sekcji Rytmu Serca PTK