Powikłania w elektroterapii - Jedno z Głównych przesłań Kongresu ESC w Paryżu w 2011 roku
 

Artykuł

Paris, France - Infections with implantable cardioverter defibrillators (ICDs) and pacemakers are increasing worldwide, posing a challenge to the cardiologists tasked with removing the infected device, according to a session dealing with complications of cardiac devices here at the European Society of Cardiology (ESC) 2011 Congress.

"The [implantable-electronic-device] IED infection rate is on the rise because the absolute number of implanted patients is increasing, so it's logical to have more patients with infections," Dr Philippe Ritter (University Hospital, Bordeaux, France), the chair of the ESC session on complications, told heartwire. "But it's also increasing because the characteristics of the population getting the devices are changing. The patients are older, have more comorbidity, and have more heart failure. In fact, we're implanting more and more cardiac-resynchronization devices in heart-failure patients, so this increases the risk of infection."

During the morning session, Dr Jean-Claude Deharo (Hôpital La Timone Adultes, Marseilles, France) cited recently published data from the US showing that over a 16-year period, the incidence of infection associated with device implantation was 1.61%. During this time, the annual rate of infection was constant from 1993 to 2004, when a marked increase was noted. In 2004, the rate of infection was 1.53% and increased to 2.41% in 2008. Hospitalization costs caused by infections also increased, from $75 000 in 1993 to $146 000 in 2008, or approximately 47% per decade.

Speaking to the therapeutic choices faced by clinicians, Deharo said that the first course of action in suspected infection is to confirm infection with blood cultures. Cultures are frequently positive, but he noted this is not always the case. Despite obvious clinical signs, either with confirmed infective endocarditis or evidence of infection at the device pocket, 30% of patients might not show evidence of infection. "This is a major matter of concern, but it's probably due to the fact that the majority of patients that come to the hospital for suspicion of device infection have already received antibiotics," said Deharo. "This is important, because we need our cultures to be positive before we can adapt our treatment."

Deharo said that diagnostic workup with blood cultures before the administration of antibiotics is followed by tissue-material removal from the infected pocket. In some patients, transesophageal echocardiography (TEE) is also recommended. The cornerstone of treatment is antibiotic treatment and is based on the identified pathogen, said Deharo. Treatment should last 10 to 14 days after the removal of a device for a pocket-site infection, at least 14 days after the removal of the device for bloodstream infection, and anywhere from 14 days to six weeks for a complicated infection, such as endocarditis, septic thrombophlebitis, or osteomyelitis or if the bloodstream infection persists despite removal of the device and appropriate antimicrobial therapy.

The linchpin of therapy is the complete removal of the device, added Deharo. In patients with a skin infection, this might not be necessary, but he said it is often difficult to determine whether the infection is completely localized.

"In the case of infection with the devices, you need to extract everything," Ritter told heartwire. "The can, the leads, the whole material should be removed, and this is quite a challenging procedure, quite tricky, and quite dangerous. Once the leads have been implanted for years, you often have fibrosis around the leads, tucked into veins, and there are venous occlusions, so that extraction can tear off the veins, which leads to major complications like sudden death, tamponade, and hemothoraxis. That's why lead extraction has to be performed in specialized, well-trained centers."

Dr Maria Grazia Bongiorni (University Hospital of Pisa, Italy) presented data from her experiences with lead extraction, noting that her high-volume center has treated 1711 patients over a 14-year period for 3092 lead extractions. They were able to remove 98% of all leads and report a mortality rate of just 0.17%. In total, two patients died of cardiac tamponade and one patient from a hemothorax. Overall, the rate of major complications was 0.58%.

"The extraction is a battle that requires a wonderful general, a great army, and a careful strategy," she said. "And a little bit of good luck in some situations."

To heartwire, Ritter said that pacemaker patients might not require a second implantation upon device removal because the initial indication might have changed. For example, in patients with sinus-node dysfunction, they might have entered chronic atrial fibrillation, so the risk of heart block is quite low. In these patients, there is no clinical need for a pacemaker. Ritter said that at his center, 20% to 22% of pacemaker patients do not receive a second device once it is removed because of infection. Primary- and secondary-ICD patients, on the other hand, require reimplantation, he said.

 

Komentarz (odchodzącego) Przewodniczącego Zarządu SRS OPTK

Problem powikłań elektroterapii a zwłaszcza związanych z obecnością elektrod wewnątrzsercowych został wyraźnie dostrzeżony przez Komitet naukowy Kongresu Eyropejskiego w tym roku a tematyka przewijała się podczas różnych sesji dotyczących elektroterapii. W Europie szybko wzrasta liczba implantowanych układów ICD i CRT-D (liczba implantacji PM powoli się stabilizuje) oraz liczba wymian jednostek jak i liczba zabiegów rozbudowy systemów. Towarzyszy jednak temu nieproporcjonalny wzrost liczny powikłań - zarówno infekcyjnych jak i nieinfekcyjnych, co wcześniej zaobserwowano w USA a problemy związane z obecnością wrośniętych elektrod wewnątrzsercowych stają się zmorą wielu ośrodków. W wielu krajach UE, w których już przed laty dostrzeżono ten problem powstały ośrodki wyspecjalizowane w usuwaniu wrośniętych elektrod. W Polsce usuwa się rocznie elektrody u około 400 pacjentów a szacowane zapotrzebowanie na tego typu zabiegi powinno wynosić w granicach 600-800 rocznie.

Zarząd SRS PTK od kilku lat prowadzi szeroką edukację w zakresie zapobiegania powikłaniom "odelektrodowym" jak i właściwego postępowania z pacjentami u których wystąpiły takie powikłania. Obecnie najpilniejsze zadanie stanowi zerwania ze złą tradycją wykonywania zbędnych i bezsensownych "plastyk loży stymulatora" w przypadku infekcji, "doszczepiania" kolejnych elektrod z pozostawieniem nieczynnych oraz równie bezsensownych zabiegów "rewizji elektrody". Równolegle prowadzona jest akcja edukacyjna w zakresie postępowania przypadkach niedrożności żylnej i odległych następstw implantacji kolejnych elektrod przez układ żylny po drugiej stronie klatki piersiowej. Problem powikłań w aspekcje prewencji i właściwego leczenia obecny jest w tematyce większości naszych konferencji, z których najważniejszą jest "Powikłania Elektroterapii", której piąta już edycja odbędzie się w Zamku RYN w listopadzie b.r. Serdecznie zapraszamy na tę konferencję !

Kolejne wyzwanie w tej dziedzinie stanowi edukacja wszystkich lekarzy, w tym nie tylko kardiologów, lecz i pulmonologów, specjalistów chorób zakaźnych, kardiochirurgów w rozpoznawaniu tzw. odelektrodowego zapalenia wsierdzia, które to jest jednostką coraz częściej występującą a rozpoznawaną zbyt późno lub wcale a stanowiącą poważne zagrożenie dla życia pacjenta.

Dzięki wsparciu krajowego Konsultanta w Dziedzinie Kardiologii - Prof. Grzegorza Opolskiego - powoli zmienia się podejście NFZ do refundacji zabiegów usuwania elektrod. Zarząd SRS ma nadzieję, że w najbliższych latach tematyka leczenia powikłań odelektrodowych PM/ICD będzie nieco szerzej przedstawiona podczas spotkań kardiologicznych w Polsce. Lubelskie doświadczenia w zakresie usuwania elektrod zostały przedstawione podczas Kongresu ESC w postaci prezentacji ustnych a coraz liczniejsze są polskie publikacje dotyczące tego zagadnienia.

Andrzej Kutarski

Wybrane pozycje piśmiennictwa które mogą zainteresować Nasze Środowisko:

  1. Małecka B, Kutarski A, Grabowski M. Is the transvenous extraction of cardioverter-defibrillator leads more hazardous than that of pacemaker leads? Kardiol Pol. 2010;68:884-90.
  2. Kutarski A, Opolski G. PM/ICD lead extraction - most difficult and potentially hazardous electrotherapy procedure - logistic and training problems. Kardiol Pol. 2010;68:736-42.
  3. Kutarski A, Czajkowski M, Jendrej J. Treatment of permanent pacing infective complications in the reference centre. Necessary cooperation of the cardiologist and cardiac surgeon. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2010;7:376-382.
  4. Małecka B, Kutarski A. Lead-dependent infective endocarditis: an old problem, a new name. Cardiol J. 2010;17:205-10.
  5. Kutarski A. Infections of heart stimulating systems and implanted cardioverter-defibrylator. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2010;7: 269-270 Komentarz redakcyjny
    Kutarski A. Lights and shadows using ICD therapy. Kardiol Pol. 2010;68:1030-1. Komentarz redakcyjny.
  6. Kutarski A, Małecka B, Ruciński P, Ząbek A. Percutaneous extraction of endocardial leads - a single centre experience in 120 patients. Kardiol. Pol. 2009;67:149-156.
  7. Kutarski A, Malecka B. Elektrody endokawitarne - narastający problem elektroterapii. Folia Cardiologica Excerpta. 2009;4,:83-88
  8. Kutarski A, Pietura R. Doświadczenia ośrodka lubelskiego w przezskórnym usuwaniu wrośniętych elektrod wewnątrzsercowych - analiza ostatnich 3 lat. Folia Card. Excerpta 2009;4:118-125
  9. Kutarski A, Małecka B. Późne powikłania stymulacji - gdzie jesteśmy, dokąd idziemy? Kardiol. Dypl. 2009;8:14-22.
  10. Kutarski A. Rozważania o elektroterapii - co robimy i co chcielibyśmy zrobić. Folia Card. Excerpta 2009;4:53-57.
  11. Małecka B, Kutarski A, Ząbek A. Zapalenie wsierdzia w prawych jamach serca u pacjenta z rozrusznikiem/kardiowerterem-defibrylatorem serca - niedoceniony problem diagnostyczny i leczniczy. Folia Card. Excerpta 2009;4:102-104.
  12. Kutarski A. Komentarz do dokumentu "Aktualizacja zaleceń dotyczących zasad postępowania z pacjentami z wszczepionymi elektrodami defibrylacyjnymi z rodziny Sprint-Fidelis firmy Medtronic" Kardiol. Dypl. 2011;10: 43-47
  13. Przetarcia elektrod silikonowych "nowe" (stare) zjawisko. I co dalej ? Czyli jak interpretować komunikat ogłoszony przez firmę St Jude Medical. Kardiol. Dypl. 2011;10:41-47
  14. Andrzej Tomaszewski, Andrzej Kutarski, Michał Tomaszewski, Marek Czajkowski Nowe techniki w kardiologii: echokardiografia w odelektrodowym zapaleniu wsierdzia. Kardiol. Dypl. 2011;10:35-39
  15. Kutarski A, Spikowski J, Tomaszewski A, Mroczek E, Czekajska-Chehab E, Czajkowski M, Oleszczak K, Stodółkiewicz E, Cichoń R. Lead-dependent infective endocarditis complicated by septic emboli. Kardiol Pol. 2011;69:696-8.
  16. Kutarski A, Czajkowski M, Tomaszewski A, Mlynaczyk K, Glowniak A. Extraction of a 17-year-old pacing lead chronically dislocated into the liver vein. J Vasc Access. 2011 Jun 24. [Epub ahead of print]
  17. Kutarski A, Pietura R, Tomaszewski A, Czajkowski M. Transvenous extraction of a five year-old ventricular lead inadvertently implanted in the left ventricle. Kardiol Pol. 2011;69:625-8.
  18. Tomaszewski A, Kutarski A, Tomaszewski M. Fibrotic tissue reflecting lead course after percutaneous leads extraction. Łącznotkankowe pozostałości po usuniętych elektrodach drogą przezżylną Kardiol. Pol. 2011;69:619-620.
  19. Kutarski A, Trojnar M, Tomaszewski A, Oleszczak K, Głowniak A. Diagnosis and treatment of lead-dependent infective endocarditis. Kardiol Pol. 2011;69:502-4.
  20. Tomaszewski A, Kutarski A, Tomaszewski M. Strange echocardiographic finding after transvenous lead extraction in a patient with lead-associated infective endocarditis. Europace. 2011;13:1355-6.
  21. Wożakowska-Kapłon B, Wesołowska K, Kutarski A. Cardiac device-related infective endocarditis as a late complication following permanent pacemaker implantation. Kardiol Pol. 2011;69:265-9
  22. Ząbek A, Małecka B, Kołodzińska A, Maziarz A, Lelakowski J, Kutarski A. Early Abrasion of Outer Silicone Insulation after Intracardiac Lead Friction in a Patient with Cardiac Device-Related Infective Endocarditis. Pacing Clin Electrophysiol. 2010 Nov 11. [Epub ahead of print]
  23. Małecka B, Kutarski A, Zabek A, Maziarz A, Pytkowski M. Percutaneous removal of endocardial implantable cardioverter-defibrillator lead displaced to the right pulmonary artery. Cardiol J. 2010;17:293-8.
  24. Rydlewska A, Małecka B, Zabek A, Klimeczek P, Lelakowski J, Pasowicz M, Czajkowski M, Kutarski A. Delayed perforation of the right ventricle as a complication of permanent cardiac pacing - is following the guidelines always the right choice? Non-standard treatment - a case report and literature review. Kardiol Pol. 2010;68:357-61.
  25. Małecka B, Kutarski A, Tomaszewski A, Czekajska-Chehab E, Zabek A. Transvenous removal of endocardial leads with coexisting great vegetation (3.5 cm)-case report. Europace. 2010;12:445-6.
  26. Małecka B, Zabek A, Kutarski A, Maziarz A, Lelakowski J. Necessity of endocardial lead removal in device upgrade in a patient with left subclavian vein occlusion - a case report. Kardiol Pol. 2009;67:451-4.